乳がん・子宮頸がん検診ご予約

乳がん・子宮頸がん検診のご予約お申込みは、下記フォーム入力後、「送信する」ボタンをクリックし、送信をよろしくお願い致します。
送信頂きましたご予約お申込み情報の対応に時間がかかる場合がございますが、ご了承頂きますようお願い致します。

ご予約お申込み~ご予約確定までの流れ

  1. 本ページからご予約お申込み
    ・お申込み内容を入力
    ・入力内容の確認
    ・送信完了案内
  2. ご予約お申込みメール(控え)を受信
  3. 当クリニックからご予約確定のご案内メールを送信

    当クリニックからの連絡(ご案内メール)を持ちまして、ご予約の確定とさせて頂きます。

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乳がん・子宮頸がん検診ご予約フォーム

    [ 注意事項 ] ※半角カタカナは使用しないで下さい。

    ご希望コース
    子宮頸がんHPV
    オプション子宮頸がんコース受診の方は必須選択。
    ありなし
    補助券の有無
    検査希望日

    子宮頸がん予約可能日:(水)AM・(金)PM
    乳がん予約可能日:(水)AM・(金)PM・(土)AM
    ※安来市補助の乳がんは(金)PMのみ※
    *結果について4週間程度かかります
    第1希望日、第2希望日は必須選択。

    ●第1希望日[必須]

    ●第2希望日[必須]

    ●第3希望日[任意]

    ご連絡事項

    事前確認項目
    下記に該当するものがある場合、お電話にてご連絡ください。
    内容により婦人科健診が受診できないことがございます。

    <<<子宮頸がん検診>>>
    *生理中の場合、子宮頸がん検診は受診不可です。
    ●妊娠中、その可能性
    ●子宮の手術歴と病名
    ●股関節の疾患
    ●歩行や内診台に上がるのに介助が必要

    <<<乳がん検診(マンモグラフィ)>>>
    ●乳がんの治療歴
    ●妊娠中、その可能性
    ●授乳中、断乳6ヶ月以内
    ●豊胸手術を含めた胸の手術
    ●肩関節の疾患
    ●抗凝固剤(血液をサラサラにする薬)の内服

    その他

    お申込者情報

    お名前
    フリガナ
    生年月日
    生年月日は必須選択。
    お電話(携帯可)
    メール
    ご住所
    郵便番号
    都道府県
    ご住所(例)○市○町○丁目-1

    ※アパート・マンション・ビル名がございましたらご入力ください。
    勤務先名
    ご連絡方法
    ご希望の連絡方法をお選びください。(複数選択可)
    電話メールその他

    電話連絡を希望する時間帯などがございましたらご記入ください。

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