人間ドックご予約

人間ドックのご予約お申込みは、下記フォーム入力後、「送信する」ボタンをクリックし、送信をよろしくお願い致します。
送信頂きましたご予約お申込み情報の対応に時間がかかる場合がございますが、ご了承頂きますようお願い致します。

ご予約お申込み～ご予約確定までの流れ

  1. 本ページからご予約お申込み
    ・お申込み内容を入力
    ・入力内容の確認
    ・送信完了案内
  2. ご予約お申込みメール（控え）を受信
  3. 当クリニックからご予約確定のご案内メールを送信

    当クリニックからの連絡（ご案内メール）を持ちまして、ご予約の確定とさせて頂きます。

  • 携帯のメールアドレスの場合、迷惑メール対策等により受信ができないことがありますので「@yasugihakuai.jp」を受信することができるようにご設定をお願いします。
  • 当サイトからのメールが迷惑メールフォルダ等に分別されることがあります。メールが届かない場合は迷惑メールフォルダ等もご確認ください。

人間ドックご予約フォーム

    [ 注意事項 ] ※半角カタカナは使用しないで下さい。

    ご希望コース
    胃部検査
    プレミアムコースご希望の方のみ必須選択
    胃カメラ胃透視
    オプション
    ご希望のオプション追加項目にチェックをお願いします（複数選択可）
    肺がん検査腫瘍マーカー骨粗しょう症血圧脈波スギ花粉症頚動脈エコーアレルギー検査(36項目)乳がん検診子宮頸がん検診
    検査希望日
    第1希望日、第2希望日は必須選択。

    ●第1希望日[必須]

    年 月 日

    ●第2希望日[必須]

    年 月 日

    ●第3希望日[任意]

    年 月 日

    ご連絡内容

    お客様情報

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    フリガナ
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    生年月日は必須選択。
    年 月 日
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    男性女性
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    郵便番号
    都道府県
    ご住所（例）○市○町○丁目-1

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    勤務先名
    ご連絡方法
    ご希望の連絡方法をお選びください。（複数選択可）
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    電話連絡を希望する時間帯などがございましたらご記入ください。

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