人間ドックご予約

人間ドックご予約お申込みは、下記フォーム入力後、「入力内容の確認へ」ボタンをクリックし、ご送信よろしくお願い致します。頂きましたご予約お申込み情報の対応に時間がかかる場合がございますが、ご了承頂きますようお願い致します。

【ご案内】
当クリニックからの連絡(ご案内メール)を持ちまして、ご予約の確定とさせて頂きます。

【ご予約お申込み~ご予約確定までの流れ】
①本ページからご予約お申込み
  ・お申込み内容を入力。
  ・入力内容の確認。
  ・送信完了案内。
②ご予約お申込みメール(控え)を受信
③当クリニックからご予約確定のご案内メールを送信

  • ※携帯のメールアドレスの場合、迷惑メール対策等により受信ができないことがありますので、「@yasugihakuai.jp」を受信することができるようにご設定をお願いします。
  • ※当サイトからのメールが迷惑メールフォルダ等に分別されることがあります。メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダ等もご確認ください。

[ 注意事項 ] ※半角カタカナは使用しないで下さい。

氏名(全角カナ)
氏名(漢字)
生年月日
性別
   
自宅住所
-  
勤務先名
メールアドレス

▼ご確認のためもう一度入力をお願いします。
コース

胃部検査

外来Nコースのみ必須選択

   
オプション

第1希望日
第2希望日
第3希望日
ご連絡内容

当ホームページ「個人情報の取扱いについて」に同意いただける場合は、「個人情報の取扱いに同意する」にチェックを入れてください。